«Помоги» и «не вреди» - выстраданные веками постулаты эскулапов.

Сообщение опубликовал пользователь Ирина
24.03.2021 в 19:41

              «Человек должен знать, как помочь себе самому в болезни, имея в 

             виду, что здоровье есть высочайшее богатство человека.“ – Гиппократ.  

                                                                  Министру обороны РФ.С.К.Шойгу  от 

                                                                   Лобовой Ирины Вениаминовны,ветерана тру                             ,                                        трудаа,  д.м.н, автора и                                                                       патентообладателя   на изобретения                                                                                с  приоритетом от 22.08.1978г ; 7.05.1984г. ;                                                                      03.05.1990г. и др.

                                           Уважаемый Сергей Кужугетович!

      Пандемия  продолжается. Количество летальных исходов   по данным  официальной статистики    вызывает тревогу  в соцсетях : " Ковид:  фронтовые потери в мирное время";. «Вымирающая Империя: смертность в России установила рекорд со Второй мировой войны»;«.Россия сейчас вымирает быстрее, чем в  «девяностые";  «Нынешние статистические данные по своим кошмарным показателям сравнимы уже с тяжелейшими послевоенными годами» ;  »Война с населением?»  

     « Методические рекомендации "Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" (под общей редакцией начальника ГВМУ МО РФ, утв. Министром обороны РФ 17.12.2020)    не отличаются от рекомендаций Минздрава. Что это – принцип единоначалия? Нет! 

    Во-первых  – это «похоронный звон»  по поводу :  окончательной утраты всех   достижений  советской медицины военных, послевоенных лет вопреки тому ,  что  чрезвычайная ситуация с  массовыми летальными  исходами от COVID-19      на всей планете   требует  вернуться  к  нашей, российской медицине, возрожденной в годы Великой Отечественной войны, когда врачи, сталкиваясь с тяжелыми ранениями сосудов и органов грудной клетки, делали все возможное  в блокадном Ленинграде, чтобы спасти жизнь каждому раненому.  Например,  в годы Великой Отечественной войны служил старшим терапевтом эвакогоспиталя, затем главным терапевтом фронтового эвакогоспиталя в блокадном Ленинграде  Борис Максимович Шершевский, который в тяжелые годы блокады Ленинграда, несмотря на голод и войну,  изучал особенности гемодинамики в легких, разрабатывая концепцию о физиологической роли аппарата внешнего дыхания в регуляции газового состава крови, о чем читал лекции врачам разных специальностей. Награжден орденом Красной Звезды (1943 г.); медалью «За оборону Ленинграда» (1943 г.); медалью «За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» (1945 г.); медалью «За трудовую доблесть» (1951г., 1961г.); медаль «Двадцать лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» (1966 г.); медаль «За доблестный труд» (1970 г ).  После демобилизации в декабре 1945 г. исполнял обязанности профессора клиники пропедевтики внутренних болезней 2-го Ленинградского медицинского института.» В 1949 г.   защитил  докторскую диссертацию «Газы крови при основных формах неспецифических заболеваний и ранений органов дыхания»  Наряду с учетом клинических данных он оценивал скорость кровотока, венозное давление, данные электрокардиографии. В итоге Б.М. Шершевскому удалось изучить патогенез одышки, цианоза, гипоксемии при заболеваниях дыхательной системы.   В дальнейшем Б.М.Шершевский ведущим направлением  избрал    изучение гемодинамики  малого круга , механизмов легочной артериальной гипертензии,  патогенеза  легочного сердца  с разработкой  методов  диагностики  его при  хронических  обструктивных заболеваниях легких; выяснил  роль гидремии в увеличении количества циркулирующей крови у декомпенсированных сердечных больных. Установил значение количества циркулирующей крови для оценки роли сердечной и сосудистой недостаточности  в нарушении функции кровообращения, занимался проблемами функциональной диагностики и заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом с использованием самой современной для того и настоящего времени аппаратуры. . ( Клиническая медицина, 2001, № 11 Борис Максимович Шершевский (к 100-летию со дня рождения)- научные публикации).  

       Комплексный план исследований включал изучение системы крови, биохимические исследования, изучение функции желудка, печени, почек. Особое место занимали микробиологические исследования,  с  особой темой -  были исследования иммунного статуса  (доцент И.Ю.Стукс), а также отдельных показателей эндокринной системы. Оценка показателей гемодинамики, электрокардиографии  производилась  с учетом данных морфологических исследований на материалах аутопсии. Не осталась без внимания проблема эпидемиологии   хронических неспецифических заболеваний легких..

 Монография  Б.М.Шершевкого  «Кровообращение в малом круге: Физиология и патология» (Томск, 1970 г.) была удостоена премии МЗ СССР. Автореферат докторской диссертации  «Газы крови при основных формах неспецифических заболеваний и ранений органов дыхания»   до сих пор сохраняет свою теоретическую и практическую значимость, поскольку   дыхательная и сердечно-сосудистая системы неразрывно связаны между собой как анатомически, так и физиологически. Нарушения в работе одной из них неизбежно отражается на работе другой, а именно:при различных поражении легких,   прежде всего, ,   нарушается вентиляция легких (чаще – за счет  ослабления выдоха) ,   приводящая  к накоплению  в легких углекислого газа и снижению содержания кислорода с увеличением общей и остаточной емкости легких   с последующим снижением   насыщения  крови кислородом (артериальная гипоксемия ,  гипервентиляция и полицитемия) ,   сужение артериол   легочной артерии (в том числе и за счет повышения  ,  выработки  вазоактивных веществ) ,    с повышением сопротивления в малом круге кровообращения  ,   развитием легочной гипертензии и легочного сердца ;   при отсутствии должного лечения появляются признаки декомпенсации легочного сердца  ( одышка без ортопноэ ,   набухшие шейные вены,  появление сердечного толчка (правого желудочка сердца) справа от грудины ,  появление увеличенной набухшей печени с  положительным синдромом компрессии   и повышением венозного давления ,    цианоз вплоть до диффузного сине-черного цвета  - основные звенья патогенеза легочного сердца.  

      Легочное сердце (ЛС) - это гипертрофия и/или дилятация правого желудочка (ПЖ), возникшая вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями, поражающими функцию и/или структуру легких, и не связанными с первичной патологией левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.

ЛС формируется вследствие заболеваний бронхов и легких, торакодиафрагмальных поражений или  патологии легочных сосудов.

При наличии  знаний  этих основных звеньев патогенеза – назначается лечебное воздействие на каждое звено, что и составляет патогенетическое  лечение.

       Из тяжелейшего состояния  выводит: 1) кислородная  терапия в централизованном порядке подведенная к каждой   больничной койке с дыханием через обычную кислородную маску,  2) все необходимые меры по устранению признаков перегрузки правых отделов сердца с нормализацией давлении в системе легочной артерии. Применение ИВЛ не значится и даже  не    подразумевается.

 Результаты исследований  Б.М.Шершевского  и его школы  применяются в военной медицине при ранениях  крупных сосудов и органов грудной клетки  (в частности- в Афганистане).  

   Удивляет отсутствие  участия  рецензентов-клиницистов ВМА им.С.М.Кирова  в  «Методических рекомендациях «Стандарт "  диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" (под общей редакцией начальника ГВМУ МО РФ, утв. Министром обороны РФ 17.12.2020).   

     Авторитет Военно-медицинской академии создали ее профессора, врачи и педагоги, многие из которых стали основателями знаменитых научных школ ( Н.И. Пирогов,   С.П. Боткин  , И.М. Сеченов и И.П. Павлов , И.М. Аринкин , Е.Н. Павловский , Н.П. Симановский ,  В.В. Петров , В.Э. Бехтерев. Сотрудники академии внесли большой вклад в обобщение опыта работы медиков, что нашло свое отражение в 35-томном труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне». В 50-60-е годы получили мировое признание и были отмечены высокими государственными наградами труды выдающихся ученых академии, в том числе - Н.С. Молчанова – видного клинициста-терапевта, академика Академии медицинских наук, главного терапевта МО СССР (1956-1972). Руководил кафедрой госпитальной терапии ВМА с 1948,, преобразованной в дальнейшем в кафедру терапии № 1 (для усовершенствования врачей). Ему  принадлежат фундаментальные исследования в области пульмонологии:   в решении проблемы острых и хронических заболеваний легких. Классификация острых пневмоний, созданная Н.С. Молчановым, не утратила своего значения до настоящего времени.  Известным учеником академика Н.С.Молчанова, работавшим на этой же кафедре терапии №1 ( для усовершенствования врачей) многие годы является    ЯКОВЛЕВ Валерий Андреевич- генерал-майор медицинской службы (1989), доктор медицинских наук (1980), профессор (1984), лауреат Государственной премии СССР (1987), Заслуженный работник высшей школы (2005). Руководил кафедрой с 1985 по 1993 г., автор более 400 научных публикаций, в том числе 15 монографий, руководств и книг, 1 учебника и 17 учебных пособий. Среди них:-  «Легочное сердце» (1996), Подготовил 9 докторов и 23 кандидата медицинских наук. С 1990 г. является заместителем председателя правления Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина.

     Знакомство с методическими рекомендациями кафедры №1 (для усовершенствования врачей)  ВМА им. С.М.Кирова в  процессе их создания в сопоставлении  с  вариантом  "Методические рекомендации "Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" от 17.12.2020)    выявляют отсутствие преемственности  в  применении фундаментальных исследовании, проведенных  на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова  академиком  Н. С. Молчановым (1960г.) и его учениками  по  диагностике и лечению  острых и хронических заболеваний легких  и легочного сердца.:

если в 1-м варианте ( в методичках ВМА) приводятся признаки высокой, средней и низкой вероятности вирусной пневмонии; присутствуют элементы дифференциальной диагностики   изменений в легких характерных и не характерных для  COVID-19,  то  в «Методических рекомендациях Стандарт….» о них даже не упоминается. Из  этого  следует, что    "Методические рекомендации "Стандарт диагностики и лечения новой   коронавирусной  инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" от 17.12.2020)  также как       рекомендации Минздрава, не отражают   общепринятых  основ  диагностики,  когда  каждый  Диагноз, который ставит врач, является, в конечном счете, дифференциальным диагнозом, т.е. взвешиванием каждого отдельного симптома, оценкой и дифференцированием его  при каждом  отдельном заболевании у  каждого больного не только в качестве руководящей линии в отношении лечения, но и  для суждения о прогнозе. Это свойство врача называют клиническим мышлением, которое является  элементом врачебного искусства.   В результате врач  теряет возможность исключать туберкулезное поражение легких по  предложенным  грамотными терапевтами кафедры №1 ( для усовершенствования врачей)  следующих признаков, не характерных для COVID-19): уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» только   в центральной и прикорневой зоне;   -  единичные солидные узелки;      - наличие полостей деструкции;    - плевральный выпот;  -лимфоаденопатия,исключая тем самым правильное лечение и тактику ведения таких больных. И это в то время, когда в  России также, как и во всех странах  мира,"пылает  туберкулез".    

      В свете изложенного удивляет замена целостного подхода к организму человека с учетом его индивидуального здоровья   на  повальную  диагностику у всех   наличия  ОРДС (или шокового легкого) при COVID-19. Фактически  - это   провал  знаний  в области сочетанной работы легких и сердца, которая заменена ОРДС – острым респираторным дистресс-синдромом  с  неизученным  патогенезом.                              Что же собой представляет ОРД (шоковое легкое) ?   К нему  относятся различные состояния ,  известные  с 1-й мировой войны : при ожогах от воздействий боевого оружия, массивных гемотрансфузиях, при   диссеминированном  внутрисосудистом  свертывании, панкреатите, отравлении героином, уремии,  милиарном туберкулезе легких,  повреждении ЦНС, при  вдыхании веществ, оказывающих токсическое и раздражающее действие на паренхиму легких, при дыхании кислородом   в высокой концентрации, аспирации желудочного сока, септицемии, при  химиотерапии,  из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы грудной клетки. Обращают внимание 3 состояния, требующие дифференциальной диагностики, различного этиологического и патогенетического лечения, имеющих различный прогноз : 1) туберкулез легких; 2)  дыхание  кислородом   в высокой концентрации,   3)химиотерапия (обычно применяемая  при онко-заболеваниях). Ни о каком-либо объединении всех перечисленных состояний в ОРДС не может быть и речи.          При этом синдроме    бронхо-легочнаяя  система (включая альвеолы) рассматривается отдельно  от функционирования всего организма,в том числе -  вне связей с функционированием  сердечно-сосудистой системы как это изучено во время Великой Отечественной войны военными врачами при ранениях крупных сосудов и органов грудной клетки, подтверждено массовыми исследованиями состояния легочно-сердечной системы  при  заболеваниях легких  в послевоенное время. Состояние   иммунного статуса, не является интегральным критерием функционирования организма, тем более  без исходных данных до проявлений  COVID-19, без взаимосвязей с другими системами организма.                                                                                                                                                                                                      

     Исследования космической медицины, а также изучение  индивидуальных процессов развития предболезни, процессов саморегуляции  с позиций биокибернетики выявили и доказали, что интегральным критерием функционирования  организма   является  сердечно-сосудистая   система,  в которой проявляется  взаимодействие и взаимосодействие всех остальных систем   организма   в   получении  конкретного  результата   при  воздействии на  организм человека  различных  факторов  внешней  среды. При таком уровне развития медицины,  которое было в  советское  время,  переход с 1994г.  на органный  подход  западной медицины  с лечением  отдельных болезней, а не больного в целом – это прогресс или регресс для отечественной медицины? И что скрывается за этим?

В   Санкт-Петербурге в период пандемии   оказалась особенно   востребованной  комиссия    по изучению летальных исходов от гриппа и других инфекционных заболеваний, созданная в 2009г., в которую   входят     известные инфекционисты и патологоанатомы.

      Опубликована статья М.Г.Рыбаковой, , В. Е. Карева, И. А. Кузнецовой «Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления», (журнал «Архив патологии», №5,2020, Санкт-Петербург).  

      «Выполнен комплексный анализ 700 аутопсий наблюдений при новой коронавирусной инфекции COVID-19, включающий изучение макроскопических изменений, отраженных в протоколах патологоанатомических вскрытий и актах судебно-медицинского исследования трупов, и микроскопических изменений, выявленных при гистологическом исследовании.  

     Патологоморфологическая картина  COVID-19: 1) Наиболее ранним изменениям подвергались бронхи, бронхиолы и прилежащие к ним отделы легочной ткани. Анализ макроскопических и микроскопических изменений свидетельствует о преимущественно очаговом характере пневмонии и бронхогенном ее генезе с тенденцией к укрупнению пневмонических очагов и их слиянию по мере прогрессирования пневмонии.

 2) Вторым по степени тяжести изменений органом-мишенью явилось сердце, повреждение которого в ряде случаев преобладало и являлось непосредственной причиной смерти.  Изменения в миокарде были неспецифичными. 

       Как же так получилось,  что сердце как орган-мишень и причина смерти  при КОВИД  выпало из диагностики и осталось без должного  лечения? Почему все умершие были сознательно лишены   права на выздоровление  (с учетом многократных пересмотров методического материала)? 

  В то же время удивляет  применение якобы «патогенетического» лечения ОРДС (при отсутствии  его  внятного патогенеза,) гормонами,   антикоагулянтами.,ИВЛ, корректностью проведения кислородной терапии ( с учетом   патологоанатомических изменений  при ковид  схожими с изменениями  при дыхании кислородом   в высокой концентрации,).

Ведение таких больных является проявлением отсутствия профессионализма, способствующего смертельным  исходам.

     Уважаемый Сергей Кужугетович! С целью уменьшения смертности населения и  сохранения   индивидуального   здоровья  без  смертельного   исхода от применения  безграмотного  лечения  прошу: направить "Методические рекомендации "Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации" (под общей редакцией начальника ГВМУ МО РФ)  на обсуждение   сотрудниками  (бывших и действующих) кафедры  терапии №1 (для усовершенствования врачей) ВМА и. С.М.Кирова  вопросов  правильной диагностики  и  лечения , а также   рассмотреть  вопрос   о   дополнительном  назначении    врачей-клиницистов  в   качестве  рецензентов. Прошу также  рассмотреть вопрос  о замене для врачей противочумного костюма   на «костюм второго типа - (облегченный противочумный костюм).

     С уважением, И.В.Лобова. 24.03.2021