Необходимо срочно менять тактику лечения больных в стационарах с учетом патологоанатомических изменений при COVID-19

                       Уважаемый Владимир Владимирович!

        Пандемия  продолжается.  Количество летальных исходов   по данным  официальной статистики  постоянно увеличивается, что вызывает тревогу  в соцсетях:

   «По демографии ситуация вообще ужасающая, смертность по сравнению с периодом прошлого года превышает рождаемость в полтора раза (и это только официальная статистика!), а  этот год по смертности будет сопоставим с потерями,  как при полноценной войне»

       Минздрав РФ 8 месяцев не может дать врачам грамотные методические рекомендации по ведению и лечению больных COVID-19.При  этом, например, в восьмой версии  очередных рекомендаций  "ни о чем" Минздрав исключил из схем лечения лопинавир/ритонавир (Калетра), хлорохин и мефлохин, но оставил   Умифеновир", «Триазавирин»  (или АРБИДОЛ) с многочисленными аналогами , т.е.  речь   идет скорее не о лечении больных, а о ведении бизнеса, лоббируемого  чиновниками из Правительства РФ, некоторыми  врачами, депутатами  и др. заинтересованными лицами.

     Академик А.Чучалин  в интервью одной из газет высказал мысль:  Ковид вызывает острый дистресс-синдром. Шоковое легкое… За время работы  (ординатура, аспирантура) в клинике под руководством проф. Б.М.Шершевского, научным направлением которого было изучение легочной патологи,  в моей врачебной практике ни разу не наблюдался этот синдром. То есть легочная патология любой этиологии при правильном лечении не вызывает этот синдром Поэтому. мне было не понятно: откуда он вдруг появился у акад. А.Чучалина?  Перевернув «горы  информации» , обнаружила :  такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.Это меняет  тактику лечения.

            Острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС

  Возникает :  при ожоговой болезни, массивных гемотрансфузиях,   диссеминированном внутрисосудистом свертывании, панкреатите, отравлении героином, уремии, при милиарном туберкулезе легких,  повреждении ЦНС, при  вдыхании веществ, оказывающих токсическое и раздражающее действие на паренхиму легких, при дыхании кислородом   в высокой концентрации, аспирации желудочного сока, септицемии, при  химиотерапии,  из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы грудной клетки. В большинстве случаев  респираторный  дистресс-синдром  возникает  у больных,  не страдающих заболеваниями легких и сердца, а  в течение первых суток после воздействия  одного из перечисленных повреждающих  факторов ( раздражающего газа,  дыхание кислородом высокой концентрации, травмы и др.).

     Вывод 1:  у всех больных  COVID-19   нужно искать причину тяжелого течения болезни.

  Причиной №1 при ковид  является использование ИВЛ  ( особенно в плановом порядке). Неоднократно я писала,что использование ИВЛ противопоказано , но оно упорно проводится без учета мнений патологоанатомов по данным вскрытий, а  именно: 1) « На вскрытии лёгкие умерших от коронавирусной  пневмонии увеличены в объёме, резко выраженный отёк со скоплением в лёгочной ткани геморрагической жидкости (то есть жидкости с примесью крови). Именно отёк, причём гораздо более масштабный, чем при тяжёлом осложнённом гриппе, и последующие изменения в лёгких вызывают острую дыхательную недостаточность. Ясно, что при такой ситуации лёгкое неспособно осуществ­лять нормальный газообмен между кровью и воздухом, на пути создаётся преграда из воспалительной жидкости. Вот почему у больного  коронавирусом возникает острая дыхательная недостаточность, он синеет, начинает хватать ртом воздух. Здесь необходима срочная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), но ИВЛ  бессильна,  так как блокируется газообмен. В этом случае нужно подключать тяжёлую артиллерию в виде экстракорпорального   кровообращения, когда   кровь насыщают кислородом  вне организма.», -   отмечает президент Российского общества патологоанатомов, член-корреспондент РАН, профессор Лев Кактурский.                                                                                                                                

2)   «Отмечено наличие  в легких  диффузного альвеолярного повреждения в зависимости от длительности патологического процесса, а возможно, и от использования инвазивных методов протезирования витальных функций (в частности, при применении жестких параметров искусственной вентиляции легких)», -   комплексный анализ 700 аутопсий (журнал «Архив патологии,№5.2020. Санкт-петербург).

Причина 2. В методических рекомендациях Министерства РФ  не прописаны показания к применению ИВЛ, хотя они хорошо изучены и показаны в зависимости от типа дыхания, которые даже не упоминаются;

Причина 3. кислород – применяется как лекарство, а значит, должна быть прописана схема лечения и доза  (должна быть рассчитана токсическая доза для каждого больного). Изменение эластических свойств легких является ранним проявлением кислородного отравления у человека.

Причина 4. В методических рекомендациях не указана клиника  токсических проявлений дыхания кислородом длительно и в высокой концентрации и срочные  меры по выходу из  тяжелого отравления кислородом.

Причина 5. Не указаны в  рекомендациях  клиническая диагностика состояния органов грудной клетки, которая необходима в оценке рентгенологических изменений совместно с рентгенологом при наличии затемнений в легких. Дифференцировать инфильтративный процесс в легких только на основании одной рентгенологической картины без учета всех клинических данных  НЕВОЗМОЖНО.. Это – неоспоримое правило  прописано  во всех руководствах по дифференциальной диагностике внутренних болезней. Несоблюдение этого правила привело к диагностической ошибке : там.где определяется пневмония двусторонняя – на самом деле ее нет., но есть отек легких, который остается без лечения , заканчивается смертельным исходом. Не надо   сразу искать изменения в левых отделах сердца. Вся нагрузка падает на правые отделы сердца. Механизмы мною описаны в предыдущих обращениях и связаны  с особенностью кровообращения в малом круге.

Причина 6.   истории болезней с клиническими данными,их динамикой, обоснованием диагноза  в стационарах не пишутся. Для раскрытия сущности выявленных патологических процессов необходимы сопоставительные изучения  их с клиническими проявлениями болезни, а их – нет, они остались в  советской медицине. Врач  стационара, «упакованный» в противочумный костюм, обходит  пациента за пациентом, быстро отмечая на планшетах, что нужно сделать по лечению "фуфло-мицинами" и направить на плановое ИВЛ. В масках и щитках слышно гулко и плохо, иногда приходится кричать или просто громко говорить. Клинические обследования  (осмотр,пальпация, перкуссия, аускультация) не проводятся,а потому врач   не располагает   знаниями об  индивидуальном состоянии  органов и систем каждого  больного, не имеет правильного представления  о развитии   COVID-19 .   Врачи пишут карты для  соцстраха и прокуратуры,т.к. медицина превращена в услугу.

                       Патолого-морфологическая картина  COVID-19

   В настоящее время публикации по патологической анатомии COVID-19 немногочисленны. Характер морфологических изменений при легком течении COVID-19 неизвестен.

Макроскопические изменения включают уплотнение одного или обоих легких (увеличение массы), отек легких. Патологоанатомы до сих пор не понимают патогенез, то есть механизм развития новой коронавирусной инфекции, несмотря на то, что за время эпидемии сложились взгляды на причины смерти от COVID-19. Считается, что  новая  коронавирусная  инфекция COVID-19 проявляется  преимущественно в легких.    Поэтому   патологоанатомические исследования в основном касаются только легких  в  7,15,   летально закончившихся случаях  от   COVID-19 : вместо положенных 350 граммов ковидные легкие могут весить до 2 килограммов каждое.  «Это практически массивный отек» (г.Витебск, г.Иркутск).  На основании предварительного анализа только легких  неизменным остается утверждение, что основной причиной смерти   у инфицированных COVID-19 является острый респираторный дистресс-синдром  (ОРДС) (Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летуновский Н.Н." Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований". Клиническая практика. 2020;11(2):21-37. https://doi.org/10.17816/clinpract34849 . Однако и в других органах возникают  значительные структурные изменения, требующие изучения.В методичках Минздрава не описаны стадии ОРДС и меры по выведению больных из нарастающих угрозах жизни при них.

         В   Санкт-Петербурге в период пандемии   оказалась особенно   востребованной  комиссия    по изучению летальных исходов от гриппа и других инфекционных заболеваний, созданная в 2009г., в которую   входят     известные инфекционисты и патологоанатомы.

      Опубликована статья М.Г.Рыбаковой, , В. Е. Карева, И. А. Кузнецовой «Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления»,  прошедшая рецензию на корректность авторской интерпретации полученных данных, представленных в   достаточном объеме   и     в соответствии с принятыми международными стандартами (журнал «Архив патологии», №5,2020, Санкт-Петербург). Где все 100 человек,участвовавшие в "создании" методических рекомендаций (на 56 страницах) как "шедевра" от медицины? Уже в мае патологоанатомы представили свою первую информацию!

      «Выполнен комплексный анализ 700 аутопсий наблюдений при новой коронавирусной инфекции COVID-19, включающий изучение макроскопических изменений, отраженных в протоколах патологоанатомических вскрытий и актах судебно-медицинского исследования трупов, и микроскопических изменений, выявленных при гистологическом исследовании. Группу изучения формировали методом сплошной выборки. Критерием включения в анализируемую группу явилось посмертное выделение РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции из аутопсийного материала. В части наблюдений выполняли иммуногистохимические исследования с использованием мышиных или кроличьих антител к CD34, CD68, EMA, Ki67, caspase-3 и VEGF».    « В Санкт-Петербурге комиссия по летальным исходам(во главе с М.Г.Рыбаковой), от инфекционных заболеваний за март—апрель 2020 г. проанализировала более 700 аутопсий наблюдений, и это -  не конец. Для анализа были представлены протоколы патологоанатомических исследований с окончательным диагнозом и гистологические препараты трахеи, легких, сердца, печени, почки, поджелудочной железы, селезенки, реже — головного мозга. Оценивали и описывали изменения во всех органах; все случаи смерти больных, инфицированных COVID-19, подразделяли на следующие категории:

1.  Новая  коронавирусная  инфекция COVID-19 выбрана в качестве первоначальной причины смерти;

2.       COVID-19 выбрана в качестве прочей причины смерти, в том числе, когда COVID-19 имеет существенное значение в развитии основного заболевания и его смертельных осложнений.

3.       COVID-19  выбрана  в качестве  танатогенетически  незначимой сопутствующей патологии с минимальными морфологическими проявлениями или вовсе без них».

     «В 43% случаев новая   коронавирусная  инфекция COVID-19 являлась единственной первоначальной причиной смерти, а в 57% наблюдений она имела существенное значение в танатогенезе (22% — первое основное заболевание, 35% — второе основное заболевание)». Из этого можно сделать вывод, что изменения в легких ключевой  роли не играют.

        По результатам аутопсии максимально выраженные изменения различной давности и степени выраженности обнаружены в легких.  Наиболее ранним изменениям подвергались бронхи, бронхиолы и прилежащие к ним отделы легочной ткани. Анализ макроскопических и микроскопических изменений свидетельствует о преимущественно очаговом характере пневмонии и бронхогенном ее генезе с тенденцией к укрупнению пневмонических очагов и их слиянию по мере прогрессирования пневмонии. Исключение составляют случаи стремительно прогрессирующего или одномоментного поражения больших массивов легочной ткани развитием мультилобарной пневмонии с субтотальным или тотальным поражением всех долей легких.  Во всех наблюдениях в легких имелись морфологические проявления острых расстройств кровообращения, преимущественно в виде острого полнокровия, стаза и кровоизлияний.

Вторым по степени тяжести изменений органом-мишенью явилось сердце, повреждение которого в ряде случаев преобладало и являлось непосредственной причиной смерти.  Изменения в миокарде были неспецифичными

«Непосредственными причинами смерти больных с COVID-19 явились острая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, ТЭЛА, отек головного мозга, инфекционно-токсический шок и полиорганная сердечно-сосудистая недостаточность».

     При исследовании различных органов умерших от новой коронавирусной инфекции выявляется определенная системность и стереотипность поражений, заключающихся в диффузном вовлечении в патологический процесс в большей степени сосудов различного калибра и микроциркуляторного русла и развитии гемокоагулопатических расстройств, приводящих к тотальной гипоксии.

          Итак, на  основании изложенного, с учетом патологоанатомических данных, можно заключить, что тяжелое течение заболевания при COVID-19  с увеличением летальности является  результатом полного   отсутствия профессионализма в тактике ведения  и лечения больных в стационаре. Больные фактически умирают от ложной рентгенологической диагностики  тотальной пневмонии при наличии отека легких, который остается без лечения ( как лечить написано в предыдущем обращении); от  неправильно проводимой кислородной терапии,приводящей к токсическим  ее проявлениям; от повреждений   трахеи, бронхов ИВЛ, от тромбообразования в сосудах как результата   манипуляций реаниматологов, от  отсутствия клинических данных в силу невозможности работы в скафандрах, хотя частично можно было бы описать хотя бы  определения типа дыхания, наличие венного пульса или измерения венозного давления.

     Обращает внимания лечение «фуфло -мицинами»- ядохимикатами, лоббируемыми определенными лицами, превратившими здравоохранение в  многолетний хорошо развитый бизнес с большими  ненужными  затратами государства (по информации в соцсетях и СМИ), ликвидаций государственных химфармзаводов с образованием частных предприятий  лицами власти.   

Фуфломицин №1 – Умифеновир(или АРБИДОЛ),   занял 1-ю строчку по продажам с 2007 году на российском рынке безрецептурных препаратов для легковерных простачков.   

       «Нам внушали: «Арбидол» показал эффективность против коронавируса», «коронавирус  можно вылечить уральским препаратом «Триазавирин», - сообщается в  соцсетях.  Люди "сметали" эти лекарства в аптеках, а российские больницы тратили на них бюджетные миллионы. «Арбидол», в рекомендации Департамента здравоохранения Москвы не попал. Зато попал в рекомендации   Минздрава РФ. И это — несмотря на то, что еще в 2007 году Формулярный комитет Российской академии медицинских наук рекомендовал «немедленно изъять» его из перечня лекарственных средств, как устаревший препарат с недоказанной эффективностью, но несмотря на это в 2020 году из российского бюджета на «Арбидол» было потрачено 270 265 857 рублей., по ТВ идет постоянная реклама о его «достоинствах» . И «Арбидол», и «Лопинавир+Ритонавир» были включены в рекомендации Минздрава РФ для лечения коронавируса (последний из-за неэффективности исключили лишь 3 сентября 2020 года). 

       Фуфломицин №2- Инговирин.   Академик  А.Чучалин  продвигал  "Ингавирин" как лекарство против нового смертоносного вируса,иммуномодулятор. . В Европе и США об иммуномодуляторах (противовирусных препаратах) никто не слышал. А в России их закупают не только надеющиеся на чудо пациенты, но и госучреждения. Так на закупку «Ингавирина» с начала 2020 года российскими больницами было потрачено 46 801 712 рублей. Среди лидеров по госзакупкам — противовирусные препараты «Арбидол» (270 265 857 рублей) и «Кагоцел» (30 694 754). С началом пандемии объем закупок за счет бюджета вырос в разы, и не без помощи государства. На форумах химиков обсуждают синтез "Ингавирина" с долей иронии. Якобы чудодейственный препарат получается путём простого смешивания гистамина с глутаровым ангидридом.  Многие его коллеги, например доктор медицинских наук, член Формулярного комитета РАМН  Василий Власов, считают, что и продвигаемый им "Ингавирин" не проходил полноценных клинических испытаний и его эффективность до сих пор не доказана. Как оказалось, препарат используют только в России, во многом из-за авторитета самого Чучалина, который в 2009 году лично дал старт бизнес-проекту, приносящему своим создателям десятки миллиардов рублей ежегодно. Большинство научных статей о пользе препарата принадлежит Чучалину и двум-трём другим авторам. В их числе кандидат биологических наук, фармацевт Дмитрий Рейхарт, который входит в состав директоров холдинга "Отечественные лекарства" ("Валента фарм"), которая занимаетя производством этого лекарства. « При этом доходы Чучалина за последнее десятилетие показывают устойчивый рост. Согласно опубликованным на сайте "Декларатор" данным, в 2013 году у Чучалина был доход около 48 миллионов рублей, а в 2016-м уже 89 миллионов. Академика даже называли самым богатым служащим Минздрава. В январе 2020 года на телевидении появилась броская реклама препарата "Ингавирин" — отечественной разработки от гриппа и ОРВИ. Якобы чудо-средство помогает и от коронавируса.

       Фуфломицин №3- кагоцел. 20 марта Департамент здравоохранения Москвы опубликовал пособие по лечению и профилактике коронавирусной инфекции, в котором «Кагоцел» позиционировался как лекарство для профилактики COVID-19. «Нанопрепарат». Следуя рекомендациям департамента, больницы начали закупку «Кагоцела»: с 20 марта состоялось 179 аукционов на общую сумму 26 326 608 рублей. При этом медики сомневаются, что лекарство действительно помогает.   Ключевые работы по тестированию этого препарата нигде не опубликованы.  У «Кагоцела» хорошие лоббисты: эффективность препарата в своем  блоге отстаивал, например, гендиректор «Роснано» Анатолий Чубайс. Аргумент департамента здравоохранения Москвы насчет рекомендации «Кагоцела» такой: «Нам же нужно чем-то коронавирус лечить».

Крупным чиновникам (Т.Голиковой,В. Христенко,А.Чубайсу, В.Нестеренко.депутату  Госдумы от «Единой России», члену  комитета ГД по охране здоровья Александру Петрову  и т.д)- это выгодно. Химфармзаводы исчезли, а вместо них - «Отисифарм»; «Фармстандарт»;АО «Генериум»; «Фарма 2020»; «Инвестфармгрупп»); ООО «Ниармедик Фарма»,  и т.д. Как это возможно? Использование своей государственной должности в своих личных целях – обычное явление во всех структурах..

     Уважаемый Владимир Владимирович! Считаю,что необходимо бороться за жизнь каждого человека, даже оштрафованного из-за отсутствия маски (вместо маски предпочел купить 1 кг.гречки,подорожавшей в 5 раз). Никто не объснил, что  маску можно сшить самому  ( на века потеряна обратная связь)

      Для  предотвращения смертельного исхода от ОРДС в целях   эффективной борьбы с  COVID-19  этиопатогенетической  направленности   необходимо:

1. Заменить скафандр -   Противочумный.костюм второго типа  на   противочумный костюм ТРЕТЬЕГО  или  четвертого типа  с целью улучшения состояния здоровья врачей во время работы и возможности осуществлять  клинические исследования всех органов и систем больного  Такая замена соответствует правилам,изложенным в БМЭ, используется реаниматологами по  решению общественности. Ковид – это не чума..

2.   Пересмотреть методические рекомендации с учетом замечаний ,касающихся осмотра,пальпации.аускультаци органов грудной клетеи и др. органов и систем.

3.   Добавить в методичку определение типов дыхания (Чейн-Стокса,Куссмауля,Биота с их характеристикой и показаниями к применению ИВЛ , чтобы не пропустить их применение в необходимых случаях по показаниям.

4.  Исключить роботизацию в определении  рентгенологической картины пнвмонии при ковид в связи с  ошибочностью.

5.   Категоричемки  Запретить ИВЛ при лечении ковид

6.   Отрегулироать лечение  кислородом  с опрделением токсических доз  для каждого.

7.  Обеспечить грамотное ведение истории болезней  с указанием всех анамнезов, дифференциальной диагностикой, обоснованием диагнозов промежуточных и окончательных

8.  Исключить лечение всеми "фуфломицинами", в том числе парацетомолом,снятым с производства.

9.   Оставить ранее предложенную схему лечения COVID-19 ударными суточными дозами  алмазовидными углеродами тиа реманатадин и его аналогом.

10.   Указать в методических рекомендации по лечению легочного сердца в стадии субкомпенсации и декомпенсации (в плане борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью)

11.   Расписать в методичке 4 стадии ОРДС с указанием продолжительности каждой в часах, симптомах и экстренного  лечения.

12.  Методичку сделать удобной для работы и понятной каждому врачу любого региона для исполнения.

13. Проводить клинико-анатомические сопоставления по каждому летальному исходу с последующими клинико-анатомическими конференциями.

  И последнее.  Для руководства штабом борьбы с ковид не подходят: ни счетовод, ни бухгалтер, ни  экономист. Необходим грамотный врач-терапевт.

     Только при такой организации лечено-диагностического процесса можно сравнить клинико-патологоанатомические изменения с целью еще большей корректировкой лечения без летальных исходов.

 Доброго Вам и всему российскому народу Здоровья!   С уважением, д.м.н. Ирина Вениаминовна Лобова. 30.11.2020г.